近期，美國心臟協(xié)會（AHA）最新發(fā)布《2020 AHA心肺復蘇和心血管急救指南》。2020年版本對涉及成人、兒童、新生兒、復蘇教育科學和救治系統(tǒng)等主題的指南進行了全面修訂。
主要更新如下：
（1）2020版指南的成人生存鏈變成了6個環(huán)，增加了第六個環(huán)節(jié)—康復；
（2）再次強調了非專業(yè)人員盡早實施心肺復蘇；
（3）腎上腺素的早期正確應用；
（4）實時視聽反饋；
（5）CPR質量的生理監(jiān)測；
（6）不支持雙重連續(xù)除顫；
（7）靜脈通路優(yōu)先于骨內通路；
（8）心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后救治和神經預測；
（9）康復期間的治療和支持；
（10）施救者分析總結。
成人基礎和高級生命支持
盡管近年有所進展，仍只有不到40%的成人接受由非專業(yè)人員啟動的CPR，而僅有不足12%的成人在EMS到達之前接受了AED急救。
1、主要問題及更改的總結
2020年指南對有關成人基礎生命支持（BLS）和高級心血管生命支持（ACLS）的更改。
★ 強化流程圖和視覺輔助工具，為BLS和ACLS復蘇場景提供易于記憶的指導。
★ 再次強調非專業(yè)施救者盡早啟動CPR的重要性。
★ 再次確認先前有關腎上腺素給藥的建議，重點突出早期腎上腺素給藥。
★ 建議利用實時視聽反饋作為保持CPR質量的方法。
★ 在ACLS復蘇期間持續(xù)測量動脈血壓和呼氣末二氧化碳（ETCO?）的做法可能有利于提高CPR質量。
★ 根據最新證據，不建議常規(guī)使用雙重連續(xù)除顫。
★ 靜脈（IV）通路是ACLS復蘇期間給藥的首選路徑。如果不可建立靜脈通路，也可接受骨內（IO）通路。
★ 自主循環(huán)恢復（ROSC）后的患者救治需要密切注意氧合情況、血壓控制、經皮冠狀動脈介入評估、目標體溫管理以及多模式神經預測。
★ 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞涍^較長恢復期，因此應正式評估其生理、認知和社會心理需求并給予相應支持。
★ 復蘇過后，組織非專業(yè)施救者、EMS急救人員和醫(yī)院醫(yī)護人員進行分析總結，可能有益于呵護他們的身心健康。
★ 孕婦心臟驟停管理以孕產婦復蘇為重點，必要時準備及早實行圍死亡期剖宮產，以挽救嬰兒生命并提高母體復蘇成功率。
2、流程圖和視覺輔助工具
編寫小組審查了所有流程圖，并重點改進了視覺輔助培訓工具，以期確保其作為床旁治療工具的效用，同時反映最新科學知識。流程圖及其他實施輔助工具的主要更改包括：
★ 向IHCA和OHCA生存鏈添加第六個環(huán)節(jié)“康復”（圖1）。
★ 修改通用成人心臟驟停流程圖，強調早期腎上腺素給藥對不可電擊心律患者的作用（圖2）。
★ 針對非專業(yè)施救者和經過培訓的施救者新增兩個阿片類藥物相關緊急情況流程圖（圖3和圖4）。
★ 更新心臟驟停自主循環(huán)恢復后治療流程圖，強調需要預防高氧血癥、低氧血癥及低血壓（圖5）。
★ 新增示意圖用于提供神經預測指導和相關信息（圖6）。
★ 新增孕婦心臟驟停流程圖用于應對相關特殊情況（圖7）。
    
3、主要新增和更新建議
非專業(yè)施救者盡早啟動CPR
2020（更新）：我們建議非專業(yè)人員對可能的心臟驟?；颊邔嵤〤PR，因為如果患者未處于心臟驟停狀態(tài)，這樣做對患者造成傷害的風險也較低。
2010（舊）：如果成人猝倒或無反應患者呼吸不正常，非專業(yè)施救者不應檢查脈搏，而應假定存在心臟驟停。醫(yī)務人員應在不超過10秒時間內檢查脈搏，如在該時間內并未明確觸摸到脈搏，施救者應開始胸外按壓。
理由：新證據表明，未處于心臟驟停狀態(tài)時接受胸外按壓的患者受到傷害的風險較低。非專業(yè)施救者無法準確確定患者是否有脈搏，而不對無脈搏患者實施CPR的風險超過不必要胸外按壓所造成的傷害。
CPR質量的生理監(jiān)測
2020（更新）：在可行的情況下使用動脈血壓或ETCO?等生理參數來監(jiān)測和優(yōu)化CPR質量可能是合理的做法。
2015（舊）：盡管沒有臨床研究考察CPR期間根據生理參數對復蘇操作進行調整能否改善預后，但在可行情況下使用生理參數（定量二氧化碳波形圖、動脈舒張壓、動脈壓監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度）來監(jiān)測和優(yōu)化CPR質量、指導血管加壓藥物治療及檢測ROSC可能是合理的做法。
理由：盡管利用動脈血壓和ETCO?等生理監(jiān)測手段來監(jiān)測CPR質量已是既有觀念，但新數據支持將其納入指南。AHA“遵循指南®-復蘇”登記研究的數據顯示，使用ETCO?或舒張壓監(jiān)測CPR質量時ROSC可能性提高。
該監(jiān)測取決于存在氣管插管（ETT）或動脈置管的相應情況。調整按壓目標使ETCO?值至少為10mmHg，理想情況下為20mmHg或更高，作為CPR質量標記可能很有用。理想目標尚未確定。
不支持雙重連續(xù)除顫
2020（新）：尚未確定雙重連續(xù)除顫對頑固性可電擊心律的有用性。
理由：雙重連續(xù)除顫指使用2臺除顫器近乎同時實施電擊的做法。盡管一些病例報告顯示預后良好，但2020年ILCOR系統(tǒng)綜述未發(fā)現支持雙重連續(xù)除顫的證據，因此不建議常規(guī)使用?，F有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預后改善。
最近的一項試驗性RCT表明，通過重新放置電極片來改變除顫電流的方向可能與雙重連續(xù)除顫效用相當，同時避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風險。根據目前的證據，尚不清楚雙重連續(xù)除顫是否有益。
靜脈通路優(yōu)先于骨內通路
2020（新）：實施人員對心臟驟?；颊呤紫葒L試建立靜脈通路進行給藥是合理的做法。
2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內通路。
2010（舊）：如果沒有現成可用的靜脈（IV）通路，實施人員建立骨內（IO）通路是合理的做法。
理由：2020年ILCOR系統(tǒng)綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發(fā)現靜脈路徑在5項回顧性研究中與更好的臨床預后相關；側重于其他臨床問題的RCT亞組分析在將靜脈或骨內通路用于給藥時也發(fā)現了類似的結果。盡管靜脈通路為首選方式，但對于建立靜脈通路困難的情況，骨內通路也是合理的選擇。
心臟驟停恢復自主循環(huán)后救治和神經預測
2020年指南包含有關心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后幾天內最佳治療方法的重要新臨床數據。利用新支持證據再次確認了《2015年美國心臟協(xié)會心血管急救與復蘇指南更新》中有關低血壓治療、進行氧濃度調整以避免低氧血癥和高氧血癥、癲癇發(fā)作的檢測和治療以及目標體溫管理的建議。
對某些情況下的LOE進行了升級，以反映來自RCT和高質量觀察研究的新數據的可用性，并對心臟驟停自主循環(huán)恢復后治療流程圖進行了更新，重點突出治療的這些重要組成部分。為可靠起見，應在恢復正常體溫72小時后執(zhí)行神經預測，并基于多種患者評估模式做出預后判斷。
2020年指南評估了19種不同模式和具體結果，并為每種模式提供了證據。新增示意圖顯示這種用于神經預測的多模式方法。
康復期間的治療和支持
2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康復評估和治療。
2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護理人員接受全面的多學科出院計劃，以納入醫(yī)療和康復治療建議及活動/工作恢復預期目標。
2020（新）：我們建議對心臟驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激反應和疲勞度的結構化評估。
理由：心臟驟停患者在初次住院后需經過較長康復期?？祻推陂g需要支持，以確保最佳生理、認知和情感健康及恢復社會/角色功能。此過程應從初次住院期間開始，并根據需要持續(xù)進行。2020年AHA科學聲明中更詳細地探討了這些主題。
施救者分析總結
2020（新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業(yè)施救者、EMS實施人員和醫(yī)院醫(yī)護人員進行分析總結并為其提供隨訪可能很有益。
孕婦心臟驟停
2020（新）：由于孕期患者更容易發(fā)生缺氧，在孕婦心臟驟停復蘇期間應優(yōu)先考慮氧合和氣道管理。
2020（新）：由于可能干擾孕產婦復蘇，在孕婦心臟驟停期間不應進行胎兒監(jiān)測。
2020（新）：我們建議對心臟驟停復蘇后仍然昏迷的孕婦進行目標體溫管理。
2020（新）：在對孕期患者進行目標體溫管理期間，建議進行胎兒連續(xù)監(jiān)測是否存在并發(fā)心動過緩的可能性，并向產科和新生兒科征詢意見。
理由：審查了2015年指南更新和2015年AHA科學聲明中有關管理孕婦心臟驟停的建議。由于母體代謝增加、妊娠子宮造成功能殘氣量下降以及存在低氧血癥導致胎兒腦損傷的風險，氣道、通氣和氧合在妊娠背景下尤為重要。
在孕產婦心臟驟停期間對胎兒進行心臟評估并無幫助，還可能會分散對必要復蘇操作的注意力。在沒有相反數據的情況下，應使心臟驟停后存活的孕婦像其他存活者一樣接受目標體溫管理，同時考慮可能留在子宮內的胎兒的狀況。
    
2020 年指南中的重要問題、主要更改和增強
• 修改了流程圖和視覺輔助工具，以納入最佳科學知識，并為 PBLS 和 PALS 復蘇實施人員提供更清晰的信息。
• 根據兒童復蘇的最新數據，針對所有兒童復蘇場景，建議 將輔助通氣頻率增至每 2-3 秒通氣 1 次（每分鐘通氣 20-30 次）。
• 對于需要插管的任何年齡的患者，建議使用有套囊 ETT， 以減少漏氣現象及換管需要。
• 不再建議在插管期間常規(guī)使用環(huán)狀軟骨加壓。
• 為最大限度增加獲得良好復蘇預后的幾率，應盡早給予腎上腺素，理想情況下應在不可電擊心律（心搏停止和無脈性電活動）心臟驟停后 5 分鐘內給藥。
• 對于動脈置管的患者，利用連續(xù)測量其動脈血壓得到的反 饋可改善 CPR 質量。
• ROSC 之后應評估患者的癲癇發(fā)作；癲癇持續(xù)狀態(tài)和任何驚厥性癲癇發(fā)作應予以治療。
• 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞涍^較長康復期，因此應正式評估其生理、認知和社會心理需求并給予相應支持。
• 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復蘇是合適的。
• 依據成人數據大致推知，平衡血液成分復蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。
• 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經過培訓的施救者進行的厥性癲癇發(fā)作應予以治療。
• 心臟驟停患者在初次住院后需經過較長康復期，因此應正式評估其生理、認知和社會心理需求并給予相應支持。
• 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復蘇是合適的。
• 依據成人數據大致推知，平衡血液成分復蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。
• 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經過培訓的施救者進行的 CPR 和及時給予納洛酮。
• 心律失常、心臟傳導阻滯、 ST 段變化或低心輸出量的急性心肌炎患兒發(fā)生心臟驟停的風險較高。盡早轉入重癥監(jiān)護病房很重要，某些患者可能需要機械循環(huán)支持或體外生命支持 (ECLS)。
• 患有先天性心臟病和只有單心室生理機能的嬰兒和兒童如若處于分期重建過程，在 PALS 管理中需要特別考慮。
• 肺動脈高壓管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列環(huán)素、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物、神經肌肉阻滯藥物、誘發(fā)堿中毒或ECLS 搶救治療。
新生兒生命支持
• 新生兒復蘇需由接受過單人及團隊培訓的實施人員進行預測和準備。
• 大多數新生兒不需立即進行臍帶結扎或復蘇，可在出生后母嬰皮膚接觸期間再予以評估和監(jiān)測。
• 預防低體溫是新生兒復蘇的重要關注點。因作為密切親子關系、促進母乳喂養(yǎng)和保持正常體溫的方式，健康嬰兒皮膚接觸護理的重要性加強。
• 對于出生后需要支持的新生兒，肺部擴張和通氣是首要任務。
• 心率上升是有效通氣和對復蘇干預有反應的最重要指標。
• 脈搏血氧飽和度用于指導給氧以及達到血氧飽和度目標。
• 不建議對在胎糞污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或無活力嬰兒進行常規(guī)氣管內吸引。僅在提供正壓通氣 (PPV)后疑似氣道梗阻時，才適用氣管內吸引。
• 如果采取了適當的通氣糾正步驟（最好包括氣管插管），但心率對通氣的反應不佳，可以進行胸外按壓。
• 應對心率對胸外按壓和藥物的反應進行心電圖監(jiān)測。
• 新生兒需要血管通路時，應首選臍靜脈路徑。靜脈通路不可行時，可以考慮骨內路徑。
• 如對胸外按壓反應不佳，提供腎上腺素可能是合理的做法，最好通過血管內路徑進行。
• 如對腎上腺素無反應且有與失血相符的病史或檢查，新生兒可能需要擴容。
• 如果所有這些復蘇步驟均已有效完成，而在 20 分鐘后仍未出現心率反應，應與團隊及患兒家屬討論調整救治方向。
復蘇教育科學
旁觀者 CPR 培訓應當面向過往表現出較低旁觀者 CPR 比率的特定社會經濟、種族和族裔人群。CPR 培訓應克服與性別相關的障礙，提高對女性患者執(zhí)行旁觀者 CPR 的比率。
救治系統(tǒng)
心臟驟停后的存活有賴于建立涵蓋人員、培訓、設備和組織的有機體系。有意愿的旁觀者、配有 AED 的業(yè)主、緊急服務遠程通信人員以及在 EMS 系統(tǒng)工作的BLS 和 ALS 實施人員，都可為成功復蘇OHCA 貢獻力量。在醫(yī)院內部，醫(yī)生、護士、呼吸治療專家、藥劑師及其他專業(yè)人員的工作同樣為復蘇預后提供支持。成功復蘇也離不開設備制造商、制藥公司、復蘇教師、指南編制人員及諸多其他人員的付出。長期生存有賴于家屬和專業(yè)護理人員的支持，包括認知、生理和心理康復與恢復方面的專家。整個體系所有環(huán)節(jié)無不為全面提升救治質量而努力，這對于取得成功預后至關重要。
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